دومین پنل از مجموعه پنل‌های صنفی در تاریخ دوشنبه 29 شهریور ماه برگزار شد. این پنل که تعدادی از اساتید داروسازی و صاحب‌نظران در زمینه اقتصاد و داروسازی را به عنوان مهمان پذیرا بود، ساعت 5 به میزبانی دکتر محمد شکوهی، دبیر صنفی بیست و سومین سمینار دانشجویان داروسازی ایران آغاز شد. 
آقای محمد شکوهی: 
کمبود های دارویی اخیر مخصوصا در دوران کرونا تشدید شد. این مسئله را نمی‌شود فقط به کرونا ربط داد ولی قطعا علل متفاوتی دارد. امروز  در خدمت آقایان  دکتر عبدالهی اصل و سپس دکتر مهر علیان ، بعد دکتر یکتا دوست و در نهایت دکتر شمالی خواهیم بود. 
 

دکتر عبدالهی اصل، استاد اقتصاد و مدیریت دارو دانشگاه علوم پزشکی تهران:


تک تک کلماتی که به صورت عام به کار برده می شود در سیستم دارویی ممکن است مفهوم خاص داشته باشد برای مثال کلمه کمبود آیابه معنی این است که دارو نایاب است یا اینکه هست و کم پیدا می شود و یا اینکه هست اما شرایط خاص دارد. ۳۳۰۰ ملکول دز در فهرست رسمی کشور به عنوان دارو وجود دارد که ۷ یا ۸ هزار پروانه دائم دارند.
آیا منظور تک تک داروها می باشد یا فقط گروه خاصی مد نظر است؟ 
زمانی که از مردم عادی در این سوال می‌شود ممکن است به دلیل نایاب بودن دارویی که بدنبال آن هستند بیان کنند که وضعیت دارو بد است.
اما در گروه داروسازی باید زمانی که ما درباره ی کمبود صحبت میکنیم، منظور خود را مشخص کنیم. این داستان از دیدگاه‌های افراد مختلف در حوزه ی داروسازی متفاوت می‌باشد و توقعات با امکانات سازگار نیست و دیدگاه مختلف افراد خیلی مهم است. برای مثال از دید یک بیمار نبود یک مکمل که اصلا نقش دارویی چندانی نداشت و به روش هایی ثبت دارویی شده بود کمبود اطلاق میشد در حالیکه از دید ما شاید به علت کمبود ارز و شرایط خاص داروهای مهم‌تری باید تامین میشد.
در واقع با دیدگاه‌های مختلف همه حق دارند. اما اینکه از نظر جامعه و از نظر کلان کدام یک به نفع است مهم می باشد.


محمد شکوهی
دکتر مهر علیان شما مدیر کل سابق امور دارو بودید و خبری که خیلی مورد توجه بود درباره ی نامه ی اخر شما در آن جایگاه بود که درمورد کمبودهای دارویی هشدار داده بودید. علاوه بر گفتن نظراتتون، علت و بررسی هایی که داشتید که به نتیجه ی نامه رسیدید رو بیان کنید و اینکه چه بینشی پشت آن نامه وجود داشت.

آقای دکتر غلامحسین مهر علیان، استاد اقتصاد و مدیریت دارو دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و مدیر کل سابق امور دارو: 


کمبود های دارویی موضوعی است که برخورد های متناقضی می‌توان درباره ی آن انجام داد که شاید علت آن این باشد که ما تعریف جامع و علمی و دقیقی از آن نداریم. البته این موضوع تنها منحصر کشور ما نیست و کشور های دیگر هم سال‌های گذشته این موضوع چالش بوده و بدلیل اهمیت موضوع تلاش کردند که آن را برطرف کنند.
سازمان بهداشت جهانی ۵۶ تعریف مختلف را برای کمبود دارویی قبول کرد و در نهایت جلسه ای در سال ۲۰۱۶ برگزار شد و در مجموع دو تعریف ارائه شد.
تعریف اول کمبود دارویی متوجه عرضه ی دارو می باشد و در تعریف دوم این کمبود را متوجه قسمت تقاضا می باشد.
در تعریف اول بیان شده که کمبود دارویی زمانی اتفاق می‌افتد که ما تامین و عرضه ی دارو ، محصولات سلامت محور و واکسن در سطح جامعه ناکافی بوده و نتواند نیاز های بخش سلامت و بیماران را تامین کند
در تعریف دوم بیان شده که زمانیکه تقاضا از عرضه در زنجیره تامین پیشی گیرد .
اگر این کمبود از نظر عرضه دارو باشد، قطعا ما کمبود دارویی کامل را داریم. اما اگر از طرف تقاضا باشد،  لزوما ما کمبود دارویی را نخواهیم داشت زیراکه ممکن است محصولات در حاشیه امن باشد و تامین به اندازه کافی باشد.
یکی از دلایل عمده این کمبود عدم قطعیت از آینده است که بدنبال انبار کردن دارو باشند، یک بخشی از آن می‌تواند مارکتینگ شرکت های دارویی برای مصرف و خرید دارو باشد . بطور کلی دلایل متعددی میتواند وجود داشته باشد.
باید بپذیریم که بحث کمبود دارویی یک اتفاق رایج و پذیرفته شده است در تمام دنیا و موضوعی است که در تمام کشور های دنیا حتی با پیشرفته ترین نظام سلامت و ارتباط تجاری ممکن است رخ دهد. برای مثال در ایالت متحده در سال ۲۰۲۰ حدود ۱۲۹ ملکول دز کمبود دارویی داشتیم.
پس حتی در کشوری با این سطح از بلوغ و شکل دادن حدود ۴۰-۴۵٪ بازار دارویی دنیا هم کمبود دارویی تجربه می شود.
عمدتا سه ریشه برای کمبود دارویی مطرح شده است :

۱)مشکلات مربوط به تامین 
۲) مشکلات مربوط به تقاضا
۳) regulatory issuss
هرکدام ازین دلیل ها خود موارد جزئی تری را در بر می‌گیرند. مثلا در بخش تامین موضوعاتی مثل تولید، عدم دسترسی به مواد اولیه، مشکلات بیزینسی یا logistic .
در بخش تولید برای مثال مشکل می تواند در بخش کیفیت باشد. در بخش مواد اولیه برای مثال مواد حاجب که مواد اولیه محدودی دارند مشکلاتی را تجربه میکنند. در بخش بیزینس امور مربوط به مارکت و مالی می تواند باشد. در بخش logestic و حمل و نقل به ویژه در زمان بحران از موارد مهم می باشد.
در بخش تقاضا مشکل می‌تواند از تامین در زمان مناسب باشد که در کشور ما بسیار نکته کلیدی هست که نمی‌توانیم پیش بینی کنیم که در زمان مشخص می‌توانیم دارو را تامین کنیم. بخش increase marketing در همه کشور ها مطرح است و بحث tendering system که در کشور ما خیلی کاربرد ندارد.
بحث regularity سرعت بررسی اسناد و مدارک و بحث مالی را در بر می‌گیرد.
در ایالت متحده از بین موارد بیان شده ۳۶٪ مشکلات به علت کیفیت محصول می باشد، بخش بعدی عدم تداوم عرضه است و بخش بعدی حدود ۸٪ به علت کمبود مواد اولیه می باشد.
اولین استراتژی که به کاهش مشکل کمبود دارویی کمک میکنند مدیریت موجودی دارویی می باشد. استراتژی دومی بهبود دادن عملیات‌های حوزه کاری .
سومین استراتژی بحث تغییراتی است که در government policy یا regulations ها انجام بدهیم که بازدارنده باشند که در کشور ما بسیار کلیدی است و استراتژی آخر educational and training می باشد که می‌تواند بسیار موثر باشد.

دکتر یکتادوست حسینی، معاون نظارت بر زنجیره تامین شرکت سرمایه‌گذاری دارویی تامین:


بحث کمبود دارو از بحث های اساسی در زنجیره تامین دارو به حساب می آید. بحث کمبود دارو در تمام دنیا مطرح هست و گزارش مفصلی در سایت FDA میتوانید مطالعه کنید که عنوان آن بسیار مشابه بحث پنل می باشد.
کمبود دارویی تاثیر زیادی در سلامت مردم و بیماران میتواند بگذارد. کمبود هایی که در این گزارش ذکر شده از داروهای ضد سرطانی مثل نلارابین برای سرطان کودکان و .... باشد حتی داروهای ساده ای مثل لیدوکایین و اپی نفرین 
ما روز گذشته به همراه تعدادی از همکاران که سابقه فعالیت در سازمان غذا و دارو علل کمبود دارو در ایران را شناسایی کردیم و سعی کردیم طبقه بندی کنیم و تقریبا به ده بخش اصلی رسیدیم.
اگر بخواهیم علل کمبود را بیان کنیم که هیچکدام تقدم و تأخر ندارد و صرفا بیان علل محتمل می باشد، علت اول بحث توجیح اقتصادی می باشد. طبیعتا شرکت های دارویی که بنگاه اقتصادی می باشند، داروها را در شرایطی که زیان دهی داشته باشد تولید نمیکنند و با نهاد قیمت گذاری دارو در تعامل هستند. چالش زیادی بین تامین کننده ها و سازمان غذا و دارو وجود دارد . بحث قیمت گذاری هایی که ممکن است غیر کارشناسی باشد و درخواست هایی که ممکن است به شکل جدی پیگیری نشود طبیعتا باعث می شود دارو هایی که قیمت خوبی نگیرد، جذابیت تولید نداشته باشند برای شرکت ها و ممکن است داروهایی که جایگاه درمانی خاص دارند برای شرکت ها جذابیت اقتصادی نداشته باشند.
یک سری هزینه ها و درصد های تعیین شده غیرمنطقی در ضابطه وجود دارد مثل هزینه دستمزد و سربار
علت دوم ، مشکلات ارزی موجود در کشور می باشد که ما همواره در کشور محدودیت منابع داریم و اینکه آیا تقسیم ارزی که صورت میگیرد مناسب هست یا خیر و آیا ممکن است داروهای مورد توجه شرکت ها در صدر قرار گرفته و به بعضی دارو های اساسی بی توجهی شود؟ بله 
همچنین ناهماهنگی بخش های حاکمیتی و مشکلات سیستم بانکی و کیفیت ارز تخصیصی و نقل و انتقال ارز باعث بسیاری از کمبود ها می باشد
علت سوم روی بحث نظارت از تجویز گرفته تا بخش مصرف ، یکی از موضوعات نبود نظارت لازم روی شرکت های پخش می باشد، برخی داروها فقط در داروخانه های دولتی خاص باید عرضه شود. در بخش کمبود دارو بحث جغرافیایی نیز مطرح می شود، یعنی دارو وجود دارد ولی نه در مکانی که بیمار به آن نیاز دارد که درباره ی داروهای بیماری کووید بسیار مطرح بود.
بعضا اعتراضاتی درباره سهمیه های استان ها صورت میگیرد که برخی استان ها بیش از نیاز سهمیه دریافت کرده و برخی دچار کمبود می شوند.
بحث دپو کردن دارو و کمبود کاذب نیز همواره وجود داشته مثل دیکوگسین یا لیک کردن دارو از زنجیره تامین
قسمتی هم بحث گایدلاین ها مطرح می شود که پروتکلی نداریم یا اگر داریم رعایت نمی شود برای مثال داروی رمدسیویر،IVIG و....
علت چهارم بحث سیاست گذاری و مدیریتی و اجرایی در سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت 
خب همواره این نقد وارد است که در سازمان غذا و دارو affordability  و موضوع قیمت بر availability  تقدم دارد و این منجر به یک سری کمبود ها میشود مانند انسولین ها و... 
بینش مدیریتی و دانش کارشناسی در بدنه سازمان غذا و دارو وجود نداره و بعضا تصمیم گیری های غیر کارشناسی و غیر مبتنی بر شواهد گرفته می شود و عدم پیگیری درست تا انتها برای رفع مشکلات وجود دارد.
نبود ارتباط و هماهنگی مناسب بین صف و ستاد ، و عدم پیش بینی نیاز واقعی بازار به ویژه در شرایط خاص و برنامه ریزی ناکارآمد از دیگر دلایل می باشد. همچنین نداشتن دپوی مناسب در شرایط uncertainties(سیاست گذاری ۶ ماهه به جای ۳+۶ یا ۳+۱۲)
بحث داروهای تک منبع و بدون صاحب پروانه هم بعضا مشکل ساز می باشد و در آخر سیاست هایی که برای ممنوعیت دارو یا مواد اولیه به کار می رود نیز منجر به کمبود می شود.

دکتر حسین شمالی، سرپرست معاونت برنامه‌ریزی اداره کل دارو:

 

نکته اولی که بسیار مهم است، بحث کمبود دارویی است. یعنی اگر ذخیره دارویی کشور کمتر از یک ماه باشد، به این وضعیت کمبود دارویی گفته می‌شود. 
موضوع بعدی، تفکر عوام در خصوص کمبود دارویی است که با تعریف اصلی بسیار متفاوت است منظور از عوام، افراد فاقد تحصیلات نیست بلکه هر کسی که مصرف‌کننده دارو باشد، در این دسته قرار می‌گیرد. برای مثال نبود یک مکمل خاص که ضرورتی برای حضور در بازار دارویی برای آن نیست و یا نبود دارویی از یک برند خاص در داروخانه‌ها به‌عنوان کمبود دارویی توسط مردم شناخته می‌شود درحالیکه تعریف سازمان غذا و دارو کاملاً متفاوت است. 
مسئله بعدی این است که کمبود دارویی بر اساس فهرست IDL نمی‌تواند باشد زیرا اصل اساسی در تامین داروها تقاضای مراجعان است. اگر تقاضا کم باشد، دارو عملاً از فهرست کمبود دارویی حذف می‌شود. 
بحث دیگر، امکان جایگزینی داروهاست. داروهایی که امکان جایگزینی با داروهای دیگر را دارند نباید به‌عنوان داروی ضروری در نظر گرفته شوند درحالی‌که داروهایی که جایگزینی برای آن‌ها وجود ندارد، ضروری هستند و باید حد آستانه متفاوتی برایشان تعریف شود. برای مثال به‌جای یک ماه، این آستانه بر روی سه یا شش ماه قرار گیرد. مسئله‌ای که درحال‌حاضر در کشور شاهد آن نیستیم. 
متأسفانه معمولاً زمانی متوجه می‌شویم که دچار کمبود دارویی هستیم که این اتفاق رخ داده و باید اقدامی انجام شود. درصورتی‌که باید پیش‌بینی از قبل در خصوص کمبود صورت می‌گرفته‌است و این یکی از عوامل اصلی تشدید کمبود دارویی است. درواقع سازمان غذا و دارو باید از کمبود دارویی جلوگیری کند نه این‌که در تلاش برای رفع کمبود باشد. 
مسئله اساسی در این خصوص نحوه بدست آوردن اطلاعات است. در سالیان اخیر سامانه‌هایی مانند تی‌تک در برنامه‌ریزی دارویی کمک‌های بسیار زیادی کرده‌است. احصای اطلاعات در خصوص کمبودها از این حیث حائز اهمیت است که گاهی ممکن است مشکل در تخمین‌ها باشد که منجر به کمبود دارویی در کشور شده‌است. به این صورت می‌توان جلوی آن را گرفت. این اطلاعات از منابع متعددی بدست می‌آیند. اطلاعات شرکت‌های تولیدی، شرکت‌های توزیع دارو، اطلاعات دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور و ... در بدست آوردن دیدی جامع‌تر به ما کمک می‌کند تا پیش‌بینی‌های درست‌تری داشته‌باشیم. 
در مورد علل کمبود،جا دارد در زمانی دیگر بحث به‌صورت کامل صورت گیرد؛ بااین‌حال، علت بسیاری از کمبودها، دخالت زیادی است. بسیاری از اوقات اگر دخالتی نباشد، کمبودی هم ایجاد نمی‌شود. یک مثال در این زمینه بحث پلن دار کردن داروها است دارویی که پیش‌از این توزیع می‌شده را از ترس کم شدن در بازار پلن دار می‌کنیم و به بازار این سیگنال را می‌دهیم که این دارو کمیاب خواهد شد و باعث می‌شود که بعضی افراد این دارو را دپو کنند و این چرخه تشدید می‌شود. 
و یا سیاست دادن و کنترل بیش‌از حد واردات و صادرات دارو و آسان نبودن این مسیر می‌تواند باعث کمبود دارویی شود. اگر کشوری می‌خواهد جلوی کمبودهای دارویی خود را بگیرد، باید تجارت دارو در آن کشور تسهیل شده باشد. اگر تجارت به شکل صحیح انجام شود در مواقع کمبود دارویی به ایجاد بحران نمی‌انجامد. درحالی‌که انحصار می‌تواند باعث کمبود در کشور شود. علاوه‌بر این‌ها، قیمت‌گذاری داروها نیز باید به شکل درست انجام شود در غیر این صورت علاوه‌بر کمبود دارویی، ضررهای اقتصادی سنگینی نیز به کشور وارد می‌شود. بحث ارز و قاچاق دارو نیز از دیگر معضلاتی هستند که به کمبود دارویی دامن می‌زنند که در ادامه بیشتر صحبت خواهد شد. 
دکتر عبدالهی اصل: از نظر ایشان مهم‌ترین عامل، همان دخالت بیش‌از اندازه دولت است. در ادامه ایشان در خصوص کمبود دارویی در کشور مثالی ارائه کردند: «قیمت داروی کلوزاپین در مقطعی چهل تومان بوده‌است. قیمت پیشنهادی کارخانه سازنده چهارصد تومان بوده. این میزان افزایش قیمت با توجه به هزینه‌هایی که یک فرد مبتلا به تشنج متحمل می‌شود، بسیار ناچیز است. اما سازمان غذا و دارو با این افزایش قیمت موافقت نکرد زیرا افزایش هزار درصدی قیمت پیش می‌آمد و سازمان‌های ذی‌ربط، سازمان غذا و دارو را بازخواست می‌کردند. درنهایت کارخانه سازنده اعلام می‌کند که بنا به دلایلی مستدل مانند نرسیدن ماده اولیه یا خرابی دستگاه‌ها، امکان تولید ندارد. حال سازمان غذا و دارو مجبور به واردات این دارو می‌شود و با قیمت هشتصد تومان دارو وارد می‌شود.» این مثال و دیگر مثال‌هایی که ایشان ارائه کردند به‌خوبی اهمیت قیمت‌گذاری صحیح را بیان می‌کند و قوانین دست‌وپاگیری که در این زمینه وجود دارد را به چالش می‌کشد. 
بحث بعدی در خصوص داروهای ژنریک است. ازنظر دکتر عبداللهی اصل، داروهای ژنریک از یک کارخانه به کارخانه دیگر متفاوت هستند. دلیل این‌موضوع، تفاوت در عکس اکسپیانت ها و فرمولاسیون هاست. درحالی‌که از نظر فرهنگستان علوم پزشکی و بسیاری از افراد صاحب‌نظر چنین نیست. این قضیه نیز به کمبود دارویی دامن می‌زند چراکه با وجود داروهای ژنریک نه‌چندان با کیفیت، جلوی واردات داروهای اصلی گرفته می‌شود. 
بعضی داروها، داروهای کم‌مصرف هستند. چنین داروهایی باید وارد شوند تا در صورت لزوم مصرف شوند اما ممکن است نیازی به مصرف آن‌ها در کشور پیدا نشود. برای مثال واردات تعداد زیادی داروی آنفولانزای خوکی، اقدامی ضروری بود ولو این‌که این دارو مصرف نشود. مشکلی که سازمان بازرسی با این موضوع دارد این است که به چه علت دارویی که مصرف نشده‌، وارد شده‌است درحالی‌که فلسفه واردات این دارو، مصرف نشدن آن است.
یک سری از داروها، داروهای کم مارجین هستند. مانند سرم‌ها. هزینه تولید آن‌ها بالاست و با قیمت‌گذاری فعلی پاسخ‌گو نیستند و شرکت‌ها اصراری به تولید آن‌ها ندارند. 
یک دسته دیگر از داروها، خارج از فهرست هستند و زمانی‌که فهرست را می‌بندند، آلترناتیو نداریم. زمانی‌که آلترناتیو برند یا ژنریک نداشته باشیم، به هر نحوی که شرکت تولیدکننده دچار مشکل شود، کمبود دارو پیش می‌آید. 
داروهای جدیدی که قرار است وارد بازار شوند، در بازار ایجاد نیاز می‌کنند. درگذشته ابتدا داروی برند وارد بازار کشور می‌شد و سپس شرکت‌های داخلی، مشابه آن را می‌ساختند. پس‌از مدتی تصمیم بر این شد که داروی برند از ابتدا وارد نشود و فقط شرکت‌های داخلی مشابه آن را بسازند و وارد بازار کنند حال اگر در پروسه ساخت آن دارو، شرکت داخلی دچار مشکل شود و بازار نیاز به آن دارو داشته باشد، کمبود دارویی پیش می‌آید.  
راه‌حل‌ها: شناخت و پیش بینی (ERTملی): نخستین‌بار در تی‌تک انجام شد اما درحال‌حاضر با سنگ‌اندازی‌های متفاوتی روبه‌روست. عمده این مشکلات بر سر راه تی‌تک نیز توسط دولت و وزارت بهداشت ایجاد شده‌است.
جبران هزینه‌های شرکت‌ها: گاهی اوقات شرکت‌ها در طی تولید دارویی، نمی‌توانند هزینه‌های خود را از فروش آن دارو جبران کنند چراکه افزایش قیمت آن دارو، باعث ایجاد فشار بر هزینه‌های درمانی و سلامت جامعه می‌شود اما از طرفی در تولید داروهای دیگری که فشار کمتری ایجاد می‌کنند، سود خود را لحاظ می‌کنند تا بتوانند به فعالیت ادامه دهند. بنابراین نباید شرکت‌های داروسازی را در تنگنا قرار داد چراکه دراین‌صورت تولید همان داروی اول نیز با خطر مواجه می‌شود. 
آلترناتیوهای درمانی و شرکتی ایجاد کنیم: اگر فلان دارو نیست، به‌جای آن از داروی دیگری استفاده شود. برای مثال اگر فاموتیدین و رانیتیدین نیست، از دیگر داروهای این دسته استفاده شود. اما اگر پیپریدین نباشد، فلوکستین نباشد و یا حتی سرم نباشد، جایگزینی نداریم. آلترناتیو بسازیم و مسیر بندی نکنیم. مسیر بندی منجر به ایجاد رانت می‌شود.  
مونوپلی: غذا و دارو با مونوپلی دارویی برخورد می‌کند درحالی‌که چنین چیزی در مورد مواد اولیه نداریم. بنابراین مونوپلی فروش ماده اولیه داریم و این یعنی ریسک کمبود. 
سیگنالینگ: پدیده‌ای بنام شلاق چرمی در زنجیره تامین داریم که اگر سیگنالی در مقصد تولید کنیم در مبدا اثرهای خیلی بزرگ می‌گذارد. برای مثال مبدأ را شرکت داروسازی و مقصد را سازمان غذا و دارو در نظر می‌گیریم. شرکت برای فروش دارو به معاونت غذا و دارو سیگنال می‌دهد و در جایی داروی خود را کم می‌کند. این سیگنال به وزارت بهداشت می‌رسد تا شرکت به اهداف خود مانند افزایش قیمت برسد این‌موضوع زمانی آسیب‌زاست که وزارت بهداشت نمی‌تواند بر روی تمام داروها کنترل داشته باشد. وزارت تنها باید بر روی لیست Essential medicine کنترل داشته باشد و نه تمام داروها. همان‌طور که در اکثر کشورهای ثروتمند بدین‌گونه است. بقیه بازار در دست بازار آزاد است.


آقای دکتر مهرعلیان در بخش دوم از صحبت‌های خود:
برای کمبود دارو در کشور و نظام دارویی ما ما چه عللی را می‌توانیم برشماریم و چه راهکارهایی را می توانیم پیشنهاد دهیم؟
1. اولین علت، فقدان تعریف دقیق و جامعی از کمبود دارویی است لذا سازمان‌ها،  NGOها و انجمن های علمی که با وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو در تعاملند، همگی از کمبود دارویی تعریف وابسته و مختص به خود را دارند نبود این تعریف مشترک منجر به عدم درک متقابل از حرف یکدیگر و عدم توانایی کمک به یکدیگر در policy making می‌شود. البته ایجاد این اجماع میان تمام ذی‌نفعان در حوزه دارو کار بسیار سختی است.
2. وقتی حرف از کمبود میزنیم مقطعی است یا سیستمی؟ آن‌چه که در دنیا رخ می‌دهد منظور کمبودهای مقطعی است که دلایل آن ها در بخش اول گفته شد و برطرف می‌شوند. اما گاهی کمبود سیستمی ایجاد می‌شود که بدین معناست که چند عملکرد بسیار کلیدی در نظام تصمیم‌گیری و سیاست‌گذاری خوب عمل نمی کنند لذا احتمال کمبود ها مرتباً زیاد می شود. آنچه که ما امروزه در کشورمان شاهد هستیم تبدیل کمبود از حالت مقطعی به سیستمی است بدین ترتیب که در برشی از زمان تعداد کمبودها رو به افزایش است و جنس آن‌ها ناهمگون است.
3.یکی از دلایلی که می توان برای کمبود سیستمی متصور شد این است که باید بپذیریم نظام تراکینگ و نوتیفیکیشن در نظام دارویی ما کارآمد نیست زیرا نظامی static و ساکن است. لذا WHO در استراتژی‌های خود برای مدیریت کمبود دارو به شدت تاکید می‌کند که به ویژه کشورهای با درآمد پایین و متوسط در نظام تراکینگ خود دقت بیشتری کنند.
4. دلیل دیگر ناکارآمدی نظام توزیع است. نظام توزیع در کشور ما نظام واسطه است یعنی حداقلی انبارش حداکثری توزیع و فروش را دنبال می‌کند. نتیجه این کار سخت کردن مدیریت زنجیره تامین برای سیاستگذار است زیرا این کار در قسمت عرضه انگیزه ایجاد می‌کند تا دارو را تهیه و انبار کند که در پی آن شاهد افسارگسیختگی نظام عرضه خواهیم بود.

5. افسار گسیختگی نظام عرضه بدین صورت است که داروخانه ها حداکثری انبارش و حداکثری فروش را دنبال می‌کنند سیاست‌های ما در عرصه داروخانه سیاست های بازدارنده‌ای نیست. داروخانه های ما به راحتی به دلیل تامین سودآوری خود می‌توانند دارو را حتی به صورت غیر قانونی بفروشند. افسار گسیختگی در نظام عرضه یکی از عوامل بسیار آسیب‌زننده در حوزه تامین دارو به ویژه داروهای خاص می باشد. بنابراین یکی از زمینه ها که نیازمند رسیدگی بسیار زیاد است و نقش انجمن‌ها در آن پررنگ است تعیین ضوابط بازدارنده و محکم در نظام عرضه داروست.
6.تقابل ارز تولیدی با ارز مصرفی: بخشی از کمبود داروها به ویژه کمبودهای ۶ ماه اخیر به ارز مرتبط می‌شود. ارزی که دولت تحت عنوان ارز ترجیحی به کالاهای اساسی می‌دهد نوعی یارانه غیرمستقیم است که به جامعه تعلق می‌گیرد تا تجهیزات پزشکی خود را با قیمت پایین‌تر تهیه کنند بدین ترتیب به تولید کننده دارو یا ماده اولیه ارز ترجیحی داده میشود تا کالا را با قیمت ارزان تر به دست مصرف‌کننده برساند. اما مقدار کل این ارزی که به تولیدکنندگان داده میشود معادل ارزی که به صورت کلی در جامعه برای مصرف به آن نیاز داریم نیست. با این وجود، فشار وارد بر سیستم برای افزایش ارز تولید است. این تقابل به راحتی قابل حل نیست زیرا یک بنگاه تمام تلاشش بر کامل بودن زنجیره‌ی تامینش است. در واقع فلسفه ارز ترجیحی برای کمک به مردم برای خرید ارزان‌تر دارو بود نه چرخیدن بنگاه تولید کننده. حل این مشکل در دنیا این ارز ترجیحی در قالب سیستم های پوششی مثل بیمه به خود افراد جامعه تعلق می‌گیرد.

جمع بندی: برای داشتن یک مدیریت پیشگیرانه در نظام دارویی کشور باید به این موارد به طور جدی بپردازیم: 
۱- اصلاح نظام تراکینگ و نوتیفیکیشن
۲- مداخله در توزیع و حرکت نظام توزیعی به سمت نظام‌های ۱/۱۲ و ۲/۱۲ 
۳- ورود انجمن‌های مرتبط در نظام عرضه داروخانه‌ها و تنظیم آیین‌نامه‌های موثرتر با قوانین بازدارنده‌تر
۴- اصطلاح تقابل ارز تولیدی با مصرفی


دکتر یکتادوست در بخش دوم صحبت‌های خود:
در این قسمت به ادامه بخش اول صحبت‌ها که به ۴ دلیل از علل کمبود دارو در ایران اشاره شد می‌پردازیم:
 مشکلات ناشی از تحریم‌ها: بعضاً کمپانی‌هایی به دلیل تحریم‌های بانکی نتوانستند ارتباطات و همکاری خود را به شکل مناسبی ادامه دهند. این موضوع صرفاً محدود به کمپانی‌های اروپایی نیست بلکه بعضی از کمپانی های آسیایی نیز در تامین موادشان دچار مشکل شدند. از لحاظ اصولی تغییر source یک ماده نیازمند انجام مطالعات تغییر فرمولاسیون، پایداری، بایواکیوالانس و... است.
نقدینگی شرکت‌ها برای تامین سرمایه در گردش علت دیگری برای کمبود دارو در کشور است. نیمایی شدن تدریجی نهاده‌های تولید (اقلام بسته بندی، جانبی، موثرهOTC و سایر مواد موثره): برای مثال رشد نقدینگی جهت خریدن مواد موثره داروهای ضد انعقاد تزریقی از ۱۶۰ میلیارد تومان به ۸۵۰ میلیارد تومان؛ البته سازمان غذا و دارو در این مقطع همکاری لازم را برای تغییر نرخ این اقلام داشت. مسئله دیگر کاهش حاشیه سود شرکت‌ها و روی آوردن به استقراض و تسهیلات بانکی بیشتر است. مسئله‌ی دیگر بدهی سنگین بخش‌های دولتی است که منجر به عدم امکان تامین بخشی از داروهای مورد نیاز در مراکز دولتی شده و مسئله دیگر باز پرداخت دیرهنگام بیمه‌هاست که منجر به طولانی‌تر شدن دوره وصول مطالبات تامین کنندگان دارو شده است.
مشکلات کیفی و ریکال محصولات دارویی (بعضاً مرتبط با ناهماهنگی اجزای اداره کل امور دارو): مسائلی که در این مورد قابل بررسی اند عبارتند از: واردات داروهای فوریتی، داروهای معاونت بهداشت، واکسن و... از منابع غیر معتبر؛ واردات موازی برای داروهای ثبتی دارای نماینده در کشور از منابع نامعتبر؛ عدم اعطای مجوز واردات دارو یا مواد اولیه و نداشتن اثر بخشی مناسب یا عوارض قابل توجه برخی داروهای تولید داخل در کنار ممنوعیت واردات.
ماهیت ارز ترجیحی (دولتی): الان فاصله این شکاف حدود پنج و نیم تا ۶ برابر شده که موجب مشکلاتی از قبیل رانت، قیمت‌گذاری سختگیرانه، کوچک نگه داشته شدن صنعت و عدم امکان توسعه قابل توجه در آن، عدم امکان بهسازی و نوسازی زیرساخت‌ها، عدم امکان ایجاد و توسعه تجارت بین الملل و صادرات، و قاچاق معکوس شده است.
چالش‌ تامین مواد موثره و مواد اولیه از تولیدکنندگان داخلی: چالش هایی از قبیل ممنوعیت واردات برخی مواد اولیه توسط سازمان غذا و دارو، نبود تنوع منابع و تک منبعی شدن، عدم تامین به هنگام و مقرون به صرفه مواد اولیه

 نبود بانک‌های اطلاعاتی به روز و قابل اتکا در سازمان غذا و دارو: در راس سامانه‌های IT سامانه TTAC قرار دارد. در بحث آمارنامه‌ها، آمارنامه‌های منتشر شده ناقص، با تاخیر و دارای خطاهای قابل توجهی هستند بنابراین شرکت‌های فروش اطلاعات کافی از داده‌های فروش (مصرف) ندارند که منجر به خطا در پیش بینی و برنامه ریزی می شود. سامانه دیگر موجود سامانه‌ی رولینگ فورکست است که به دلایلی همکاری مناسب شرکت ها با این سامانه اتفاق نیفتاده است. بنابراین مشاهده می‌کنیم که مانند دو دهه قبل با جلسات بازخوانی و پیگیری‌های تلفنی کار جلو می رود و زیرساخت IT مناسبی وجود ندارد شاید بتوان یک شرکت کوچک را این‌چنین مدیریت کرد ولی آیا می‌توان یک کشور را با تنوع بیش از ۱۰هزار IRC و بیش از ۳ هزار دوز مولکول اشکال مختلف مدیریت کرد؟!


طی مطالعه ای که توسط شخص دکتر یکتادوست در جهت موشکافی علل کمبود دارو در ایران انجام شد، جناب دکتر نتایج گوگل فرم تهیه شده را در پنل به اشتراک گذاشتند. در این مطالعه ۹۵ نفر از افراد شاغل در حرفه‌های مرتبط، شرکت کرده‌اند و نتایج حاصل شده بسیار معنادار بوده است. در این مطالعه نظر افراد درباره میزان موثر بودن علل ذکر شده برای کمبود دارو در کشور مورد بررسی قرار گرفته است طبق پاسخ گرفته شده بیشترین اهمیت میان علت‌ها، مربوط مشکلات ارزی و عملکرد نامناسب ارگان‌های ذی‌ربط بوده است.

دکتر شمالی در بخش دوم از صحبت‌های خود:
دکتر شمالی ابتدا نظر خود را در ارتباط با برخی از صحبت های سایر مدعوین بیان کردند و سپس به علل کمبود داروی پرداختند:
بنده نیز با دکتر عبداللهی اصل در این موضوع که تعریف فرهنگستان از ژنریک کاملاً نادرست است موافقم و اصلاً در راستای تامین دارو و سلامت جامعه نیست. اساساً بحثی که فرمودید داروی ژنریک کیفیت ندارد و نظارتی بر آن نیست و رقابت نیست اما شما هم موافقید که صرفاً با تعویض یک اسم هم رقابت ایجاد نمی شود. اینکه محصولات شرکت ها از هم متمایز داشته باشند کاملاً مهم است منتها مسئله مهم‌تر این است که سازمان غذا و دارو که باید تعیین شاخص ها و تعیین کیفیت باشد و تامین با نهاد دیگری باشد را به صورت جمعی داریم. اینجاست که در بسیاری از موارد ممکن است کیفیت فدای تامین شود. بنابراین راهکار تشویق شرکت‌هایی با محصولات با کیفیت تر برای گرفتن سهم بزرگ‌تری از بازار تفکیک این دو حوزه در سازمان غذا و دارو است؛ لذا لزوماً دادن قیمت بالا به شرکت‌ها منجر به افزایش نمی شود.

دکتر شمالی با شناور بودن قیمت‌ها و باز گذاشتن دست شرکت‌ها مخالف بودند زیرا به‌نظر ایشان هیچ دلیلی ندارد که شرکت به سمت کیفیت برود.چراکه حرکت یک شرکت به سمت کیفیت را عوامل دیگری تعیین می‌کنند. برای مثال اگر شرکت‌های R&D، قیمتشان، قیمت مرجع باشد، شرکت‌ها به سمت تولیدات جدید می‌روند. این یک سیاست درست برای حرکت واقعی شرکت‌ها به سمت توسعه محصولات است. 
عامل برخی از کمبودهای دارویی به‌نظر ایشان تفاوت در قیمت‌گذاری‌ها است یعنی اگر در جایی به شرکت سخت گرفته می‌شود، در جایی دست آن شرکت باز گذاشته شود. برای مثال اگر شرکتی بتواند مکمل تولیدی خود را با سود بیشتر بفروشد، به سمت تولید فقط همان نوع مکمل می‌رود و قید تولید دیگر محصولات را می‌زند. این‌موضوع نیز خود می‌تواند عامل کمبود دارویی باشد. 
عوامل کمبود دارویی: بسیاری از مشکلات به ارز وابسته‌است. ارز ۴۲۰۰ تومانی آسیب بسیار زیادی به زنجیره تامین زده‌است. شرکت‌ها چه تولیدی و چه وارداتی باید منتظر بمانند تا ارز به آن‌ها تخصیص یابد. همین انتظار می‌تواند باعث آسیب به زنجیره تامین باشد. مسئله‌ی دیگر کیفیت ارز تخصیص‌یافته است. برای مثال تبدیل ریال عمان به روپیه هند که مورد نیاز شرکت است بسیار زمان‌بر و دشوار است. زمانی در کشور این اتفاق افتاده‌است و ارز مورد نیاز برای تجارت با کشورهایی که عمده واردات دارو و مواد مؤثره‌ی ما از آن‌هاست یعنی هند و چین، در دسترس شرکت‌ها نبود. این‌موضوع باعث کمبود دارو در کشور شده بود. درحالی‌که اگر ارز دولتی در کار نبود، چنین اتفاقی رخ نمی‌داد. اگرچه که قیمت بالاتر می‌رفت اما در بعد کلان کمبود دارویی پیش نمی‌آمد. 
برای دارویی که با ارز ۴۲۰۰ تومانی وارد می‌کنیم، عملاً به کشور سازنده یارانه پرداخت می‌کنیم. درحالی‌که برای تولیدکننده داخلی چنین برخوردی نداریم و این‌موضوع توجیه‌پذیر نیست. در کمیسیون قیمت‌گذاری، قیمت تمام‌شده محصول داخلی بیشتر از وارداتی می‌شود که باعث می‌شود کارخانه داخلی قادر به رقابت نباشد. 
بحث بعدی، قاچاق معکوس است. اقلام وارداتی بیش‌از نیاز کشور و روند سال‌های گذشته وارد می‌شوند اما همچنان با کمبود دارو مواجهیم. واضح است که مصرف بالا نرفته، پس آن داروها قاچاق می‌شوند و به کشورهای همسایه که قیمت همان دارو پنج برابر ایران است، برده می‌شوند و فروخته می‌شوند. اتفاق مشابهی برای مواد اولیه نیز رخ می‌دهد که در بحث زنجیره دارو قرار می‌گیرد. برای مثال ماده‌ای که مصرف دامی دارد، به چندین برابر قیمت به دامداری‌ها فروخته می‌شود به‌جای این‌که وارد پروسه تولید شود. بنابراین مواد اولیه وارد پروسه تولید نمی‌شوند و کمبود دارو رخ می‌دهد. 
اعمال محدودیت، سیاست مناسبی است اما ممنوعیت خیر. زیرا محدودیت‌ها را در هنگام بحران می‌توان برداشت و مشکلات را رفع کرد اما اگر ممنوعیت باشد نمی‌توان چنین تصمیمی اتخاذ کرد. برای حمایت از تولید داخل می‌توان تعرفه‌های گوناگون قرار داد اما نباید ارتباط با جهان خارج را قطع کرد. 
یک بحث مهم در اقتصاد، پیش‌بینی‌پذیری است وقتی ضوابط و قوانین‌مان مدام تغییر می‌کند و هیچ دورنمای مثبتی برای شرایط تولید نیست، ریسک بالا می‌رود و انجام بسیاری از کارها توجیه‌پذیر نیست. بنابراین فعالیت‌های اقتصادی مانند تولید و صادرات با ریسک بالا همراه هستند و اقبال کمتری نسبت‌به آن‌ها وجود خواهد داشت.
 اگر تامین بازار داخل با نگاه صادرات محور باشد، قطعاً موفق‌تر خواهیم بود. باید گذاشت صادرات انجام شود و در کنار آن واردات نیز داشته‌باشیم. بدین‌صورت در کمبودها و بحران‌ها مشکل جدی پیش نخواهد آمد و مدیریت خواهد شد. اما متأسفانه همواره آسان‌ترین و نادرست‌ترین راه یعنی ممنوعیت انتخاب شده‌است. 
گاهی اوقات با کمبود دارو مواجه نیستیم بلکه با افزایش مصرف مواجهیم که بعضاً غیرمنطقی هم هست. چنین اتفاقی در طی پاندمی کرونا رخ داد. گاه‌گاه داروهای مرتبط و نامرتبط دچار کمبود شدند. اکثراً جنبه‌های رسانه‌ای در چنین شرایطی مؤثر است. در شرایط کرونا، با کمبود سرم مواجه شدیم. تا پیش‌از آن حجم بسیار زیادی دپوی سرم داشتیم اما با افزایش مصرف رمدسیویر و نیاز به مصرف سرم و از طرفی خوابیدن خط تولید یکی از شرکت‌های سرم سازی، کمبود سرم در کشور رخ داد.